Все про роботу сімейних лікарів після впровадження медичної реформи
У січні розпочнеться процес перетворення закладів первинної медичної допомоги на некомерційні комунальні підприємства – перший етап впровадження медичної реформи. Про це пише Tvoemisto.tv.
У липні 2018 року їх розпочнуть фінансувати за новою моделлю – через Національну службу здоров’я, за давно обіцяним принципом «гроші йдуть за пацієнтом». Про те, як буде побудована взаємодія поліклінік, сімейних лікарів та їхніх пацієнтів, Tvoemisto.tv розповів Володимир Роп’як, депутат Львівської міської ради та лікар Комунальної першої міської поліклініки Львова.
Що змінилося в роботі сімейних лікарів після того, як президент підписав закон про медичну реформу?
Поки що не змінилося нічого, бо закони, необхідні для впровадження медреформи, затвердили не в середині року, як сподівалися, а лише наприкінці. Тому реального старту медичної реформи слід чекати приблизно в середині 2018 року.
Але уже зараз можна сказати про одну важливу річ, яку дасть навіть перший етап медичної реформи. Коли укладуть угоди, ми фактично проведемо перепис населення, а заодно отримаємо дані про реальний стан здоров’я людей, якщо лікарі переконають пацієнтів пройти комплексні медогляди. Теперішня статистика взагалі нічого не варта. Наприклад, коли у нас офіційно заявляють, що захворюваність на гострі респіраторні вірусні інфекції підходить до епідпорогу, то в насправді ми цей епідпоріг перевищили уже ледь не вдвічі, бо велику частину хворих не фіксують у поліклініках.
Першим кроком у медреформі є підписання угод із пацієнтами. Чи ви уже знаєте, коли ця кампанія розпочнеться?
Найшвидше це буде в першій половині цього року, бо для запуску цього процесу потрібно створити Національну службу здоров’я. Наскільки я знаю, деякі лікарі та поліклініки вже складають попередні списки і серйозно готуються, бо розуміють, що йдеться про їхню подальшу професійну перспективу.
Що має зробити особа, яка хоче підписати угоду з конкретним лікарем?
Передовсім зникають географічні обмеження. Ви можете жити на Сихові, а підписати угоду з лікарем у Шевченківському районі Львова. Навіть більше – ви можете жити в Рудному, Малечковиках чи Жовкві, але обрати собі лікаря у Львові чи Городку. Теоретично житель Сколівського району також може укласти угоду з львівським лікарем, але це доволі непрактично.
Поки угоди немає, треба вже зараз визначитися з лікарем, можна прийти до нього та познайомитися, розповісти про своє бажання, щоби лікар також міг собі занотувати потенційного пацієнта. Коли розпочнеться підписна кампанія, слід прийти до цього ж лікаря з паспортом та ідентифікаційним кодом. Лікар заповнює бланк декларації про угоду та вводить дані в систему E-Health. Потім Національна служба здоров’я надсилає пацієнтові на поштучи на телефон слово-пароль. Пацієнт передає пароль лікареві, той вводить його в систему.Тільки тоді угоду вважають офіційно підписаною і йде зарахування коштів. Це трохи складно, але правильно, щоби не було ніяких зловживань на кшталт «мертвих душ».
Чи лікар може відмовити пацієнтові в укладанні угоди?
Такий механізм відсутній, хоча це мало би бути зроблено. Мав бути визначений чіткий перелік умов, за яких медик може відмовитися підписувати угоду з пацієнтом. Поки що єдина легальна причина для відмови – перевищення ліміту вже підписаних угод. Лікар матиме легальне право відмовити тільки дві тисячі першому пацієнтові.
За яких умов лікар може розірвати угоду з пацієнтом?
Такі деталі також не прописані. Водночас вказано, що пацієнт може розірвати угоду через рік після її підписання, якщо його щось не влаштовуватиме, і укласти її з іншим медиком. Поки планують, що угоди підписуватимуть на рік, щоб постійно не перевантажувати систему.
Хто розглядатиме скарги на медиків?
Це компетенція керівництва медзакладу. Також пані Супрун говорила про можливість створення професійної лікарської організації, яка могла би розглядати питання, пов’язані з лікарською етикою. Як це буде реально зроблено і чи буде взагалі, ще не відомо.
Раніше Міністерство охорони здоров’я говорило про те, що на одного лікаря припадатиме півтори-дві тисячі пацієнтів. Чи є якась верхня межа в кількості пацієнтів на одного лікаря?
Міністерство наразі заявляє про те, що верхня межа – дві тисячі пацієнтів. Думаю, з одного боку лікар більше не зможе якісно обслужити, а з другого боку – може міністерство не хоче допустити одразу масового безробіття серед лікарів.
Як лікарі виконуватимуть вимогу про кількість пацієнтів?
Сьогодні сімейний лікар на дільниці обслуговує в середньому по півтори тисячі. Якщо порахувати, що в нас є дві тисячі пацієнтів і 248 робочих днів в році, анорма навантаження становить 18 пацієнтів за три години прийому. Округлимо до 20 – так легше рахувати, то отримаємо, що за рік лікар зможе прийняти 4960 пацієнтів. Якщо це число поділити на 2 тисячі, то кожен пацієнт може потрапити до лікаря два з половиною рази на рік. Навіть щоби укласти угоду, пацієнтові треба прийти до лікаря двічі.
Відтак залишається приблизно тисяча візитів на прийом реально хворих, на виписку лікарняних, на оформлення дітей у школи та садки, на оформлення дітям довідок про проби Руф’є. Якусе це можна буде встигнути? Не думаю, що це буде реально, тому бачу єдиний вихід – збільшувати тривалість прийому до 6 годин на день.
Зараз дільничні ходять додому до малих дітей. Це збережеться?
Потрібно створити чіткий перелік випадків, коли сімейний лікар буде ходити на виклики, а з усім решта – до поліклініки. Я пропонував би залишити виклики до дітей з висипками та до людей з обмеженими можливостями. Бо коли цього переліку не буде, постійно виникатимуть конфлікти між лікарями і пацієнтами.
Лікар все одно приходить до новонародженого протягом трьох днів, якщо пологовий передав інформацію про немовля у поліклініку. Та водночас, згідно з наказами МОЗ, батьки повинні раз на місяць прийти з дитиною на огляд у поліклініку. Це чинна норма.
Чи передбачена норма відвідин лікаря на рік? Адже комусь треба раз прийти, а комусь – п’ять.
Немає такої норми, але кожен лікар перед укладанням угоди повинен вимагати від пацієнта медогляду найпізніше річної давності. Хоча й такої норми також немає, а її слід би запровадити. Бо як лікар я не укладу угоду з дорослою незнайомою людиною, яка не зверталася в останні роки до медиків і реальний стан здоров’я якої невідомий. Тому повторюся: варто зараз прийти до лікаря, познайомитися, розпитати й послухати, що він порадить. Ну і, звісно, виконати ці поради.
Як розподілятимуться кошти, що надійдуть від НСЗ після укладення угод?
За розрахунками загальний дохід практики має скласти 35 тисяч гривень на місяць при умові підписання 2 тисяч угод, а видатки, пов’язані з виконанням галузевих умов –9081 гривню. Тому на зарплатню залишається 25919 грн із податками. Це платня лікаря та двох медсестер. Як мають ці кошти розподілятися, поки детально не розписано.
Обсяг фінансування на одного пацієнта становитиме 375 гривень, хоча йдеться про збільшення вдвічі суми на дітей та на паліативну допомогу, однак підтверджень поки що немає. Ці кошти зараховують на рахунок клініки, де працює лікар, чи на рахунок підприємця, якщо це буде приватна практика.
На матеріально-технічне оснащення передбачено 2712 грн з цих дев’яти тисяч, а на комп'ютерну техніку – 133 грн. Однак чітко не вказано, що саме входить у матеріально-технічне забезпечення, як і те, чи кошти на комп’ютерну техніку розраховано на одного лікаря чи кількох.
Також немає переліку витратних матеріалів, які покриватимуть кошти страхового внеску. Хоча коли йдеться про кошти платників податків, то все це мало би бути чітко розписано.
Мені здається, що в цій ситуації мали б піднятися медичні профспілки і вимагати від міністерства детального роз’яснення. Якщо не вони, то це зробить хтось інший і організує незалежну профспілку працівників низової ланки.
Чи після підписання угоди сімейний лікар змушений буде скеровувати пацієнта до вузьких фахівців лише у своєму закладі?
Зараз лікар може скерувати тільки у свою поліклініку або в діагностичний центр. Думаю, що ця норма збережеться до моменту, коли буде запроваджено наступний етап реформи, тобто десь до 2020 року.
Чи зможе пацієнт проходити спеціалізовані обстеження без скерування сімейного лікаря і потім вимагати, щоби це оплатили в межах його страхування?
Це право вибору людини. Якщо вона приносить консультативний висновок із спеціалізованого закладу, оформлений належним чином, то я не бачу проблем. Якщо пацієнт таке робить, то мусить потім прийти до сімейного лікаря з результатами консультацій та обстежень, бодай для того, щоби сімейний лікар додав ці документи до медкартки і був в курсі стану здоров’я пацієнта.
Хто вестиме вагітних?
Згідно з планами, фізіологічну вагітність спостерігатиме сімейний лікар, а гінекологи в поліклініках, наскільки я розумію, консультуватимуть у складніших випадках. Водночас у великих амбулаторіях передбачають посаду гінеколога, але це невеликий відсоток закладів.
Поняття сімейного лікаря передбачає, що він має вести всю родину. Чи можливий такий варіант, що дорослі підпишуть угоду з колишнім терапевтом, а дітей запишуть до педіатра?
Я тільки за. Якщо татові в родині пасує один лікар, а мамі – інший, то чому би й ні? Також підтримую ідею, щоби дітей спостерігав педіатр.
Які аналізи можна буде здати в амбулаторії?
Це залежить від амбулаторії, бо цей перелік трохи відрізняється по закладах. Точно в амбулаторії можна зробити кардіограму і забір крові з вени. Натомість кров із пальця беруть все одно у поліклініці.
Чи щось зміниться в медоглядах дітей та щепленнях?
З медоглядами все залишається без змін: скерування від сімейного лікаря до спеціалістів і прохолодження самого медогляду. Згідно з чинним законодавством, громадяни мають право відмовитися від профілактичних щеплень. Рівень охоплення щепленнями в Європі – понад 95%, а в Україні – менше, ніж 50%. У нас громадяни мають тільки права, але не мають жодних зобов’язань щодо вакцинації.
Наприклад, в Австрії за неявку на щеплення без поважних причин забирають 50 євро з допомоги на дитину, а в деяких штатах США за відмову від щеплення батьків позбавляють прав. Наші люди не хочуть робити щеплення і механізму, щоби їх примусити це зробити, також немає.
Виникає інше питання – про кошти платників податків, за які закуповують вакцини, адже їх кільксть розраховують на всіх дітей. Відтак люди, які відмовляються від щеплень дітей, мали б відшкодовувати вартість цієї вакцини. Я підрахував, що вартість вакцини, яку використовують на одну дитину до року, сягає майже тисячі гривень. На мою думку, поки що не варто вживати таких жорстких заходів, як на Заході. Однак варто було би внести зміни в закони і передбачити фінансову відповідальність батьків за відмову від щеплень їхніх дітей. Можна, наприклад, зобов’язати повернути в бюждет вартість вакцини, від якої вони відмовилися, а також встановити, що нещеплених хворих дітей батьки лікують власним коштом і їм не оплачують лікарняні.
Тоді реальних відмов від щеплення буде приблизно 5%, бо всі решта – це люди, які наслухалися сусідів чи начиталися чогось в інтернеті.